en date du à Ruoms ()
âgé de ansné le : à Profession : Domicilié à Père : Mère :
âgée de ansnée le : à Profession : Domiciliée à Père : Mère :
Adolphe Schmid 40 ans brasseur à Ruoms beau-frère du futur. Frédéric Henri Eyrioux 21 ans boulanger à Ruoms frère de la future. Paul Massot 35 ans voiturier à Vallon oncle de la future. Louis Imbert 57 ans propriétaire à Vallon cousin de la future.