en date du à Ruoms ()
âgé de ansné le : à Profession : Domicilié à Père : Mère :
âgée de ansnée le : à Profession : Domiciliée à Père : Mère :
Le futur a le consentement d'Anne Charbonnier son aïeule maternelle. Casimir Teyssier 30 ans représentant de commerce à Aubenas frère du futur. Georges Teyssier 23 ans négociant à Aubenas frère du futur. Joseph Henri Imbert 28 ans tonnelier à Ruoms frère de la future.